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姓名
性別
出生日期
參保類別
職工醫(yī)?!?span> 居民醫(yī)?!?span>
身份證證件號碼
省社會保障卡號
單位名稱
聯(lián)系電話
轉(zhuǎn)入地區(qū)
___ __省_________市
臨床診斷
病情摘要
經(jīng)治醫(yī)生: 科室主任: 年 月 日
醫(yī)院意見
醫(yī)院簽章: 年 月 日
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:
經(jīng)辦人: 審批人: 年 月 日
溫馨提示:
轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用可以在院端直接刷省卡結(jié)算(省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策;省內(nèi)聯(lián)
網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行參保地目錄、參保地政策)。先由患者墊付的,就醫(yī)結(jié)束或者出院后,住院病人憑轉(zhuǎn)診手續(xù)(復(fù)印件)、出院小結(jié)復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(或住院醫(yī)囑復(fù)印件)和符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件到醫(yī)保中心經(jīng)辦部門審核,根據(jù)泰州市參保人員住院政策報銷;
轉(zhuǎn)外審批手續(xù)一年內(nèi)保持有效,超過一年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)須重新申請辦理。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案有效期內(nèi)患者可持省卡在就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)資質(zhì)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
此表一式兩份,醫(yī)保中心經(jīng)辦部門、患者各一份。
祝早日康復(fù),生活愉快!
電話:姜堰區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(城鎮(zhèn)居民):0523-88232308
姜堰區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(農(nóng)村居民):0523-88086018
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